Terminbuchung für pädagogisch - audiologischen Sprechtag

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Allgemeines:

Ein/e Mitarbeiter/in der pädagogisch-audiologischen Beratungsstelle des Instituts für Hören und Sprache in Straubing, bietet kindgerechte und kostenlose Hör- und Sprachtests für Kinder ab 2 Jahren an und zeigt individuelle Möglichkeiten der Förderung auf.

Die Termine finden vor Ort am Landratsamt Cham - Gesundheitsamt statt.

Bevor Sie starten, können Sie hier die Datenschutzhinweise einsehen!

Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?

Bürgerkonto:

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen von Privatpersonen.
Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Nach der Anmeldung mit dem Verfahren Online-Ausweisfunktion (eID, eAT, eID-Karte), ELSTER-Zertifikat oder authega-Zertifikat wird das Formular automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

Kein Bürgerkonto / Unternehmenskonto:

Sollten Sie über kein Bürgerkonto bzw. Unternehmenskonto verfügen, so können Sie auch ohne Login direkt zum Formular.

Heutiges Datum:

Link Intern:

Vertrauensniveau der Authentifizierung

IdentitaetsPruefer

Ihre Angaben zum Terminersteller

Anrede

Vorname(n)*

Nachname*

Beziehung zum Kind*

Mutter

Vater

Bevollmächtigter

Vormund/Betreuer

Hinweis:

Ihrer E‑Mail-Adresse benötigen wir, damit wir Ihnen eine Terminbestätigung und zwei Tage vor dem Termin eine Erinnerung per E‑Mail senden können.

Falls es Ihnen nicht möglich ist, eine E‑Mail‑Adresse anzugeben, bitten wir Sie, telefonisch mit uns Kontakt aufzunehmen. Die Telefonnummer entnehmen Sie bitte der Fußzeile dieses Formulars.

Zudem benötigen wir entweder Ihre Telefon- oder Handy-Nummer , damit wir Sie bei notwendigen Anliegen erreichen können.

Telefon*

E-Mail*

Handy*

Ihre Angaben zum Kind

Vorname*

Nachname*

Geschlecht

Geburtsdatum*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Ihre Terminbuchung

Terminauswahl*

Ihre Angaben zum Vorstellungsgrund

Vorstellungsgrund*

Überprüfung des Hörens

Überprüfung der Spracheentwicklung

Screening der auditiven Verarbeitungsleistung (i.d.R. bei Kindern ab 5,5 Jahren und nach vorhergehender Überprüfung des Gehörs und der Sprache)

Schullaufbahnberatung für Kinder mit sonderpädagogischem Förderbedarf (Hören und Sprache)

Empfehlung von Fördermaßnahmen

Abklärung durch Empfehlung von*

Logopädische Versorgung*

Sonstige Empfehlung / sonstiger Anlass*

Relevante Operationen im Kopf- und Halsbereich*

Abklärung durch HNO*

Angabe der relevanten Operationen*

Befundergebnis HNO*

Hörgerät*

Chronische Erkrankungen / Behinderungen*

Angabe der chronischen Erkrankungen / Behinderungen*

Schlusserklärung

Ich/Wir bestätige/n die Richtigkeit der Angaben.*

Die Datenschutzhinweise habe ich zur Kenntnis genommen.*

Möchten Sie noch etwas hinzufügen?

Wie geht es weiter?

Sie erhalten in Kürze eine E-Mail zur Terminbestätigung. Diese enthält auch die Möglichkeit, den Termin direkt in Ihren persönlichen Terminkalender zu übernehmen.

Bitte finden Sie sich zum vereinbarten Termin im Wartebereich des Gesundheitsamtes (1. Stock, gegenüber L12.1.14) ein. Sie werden dort von uns abgeholt.

Der Termin dauert ca. 45 Minuten.

Bringen Sie bitte vorhandene medizinische Unterlagen oder Befunde mit (z.B. HNO, SPZ, Frühförderstelle oder weitere relevante Unterlagen).

Sollte es Ihnen aus triftigen Gründen nicht möglich sein, Ihr Kind persönlich zum Termin zu begleiten, müssen Sie der volljährigen Begleitperson eine Vollmacht ausstellen. Die Vollmacht muss zum Termin im Original vorgelegt werden. Nutzen Sie hierzu bitte folgendes Formular. Vollmacht für volljährige Begleitperson

Sollten Sie den Termin nicht wahrnehmen können, nutzen Sie bitte den Abmeldelink in der E-Mail zur Terminbestätigung.

Dieses Formular ist aktuell nicht verfügbar!

Leider ist das Formular nicht aufrufbar, da die Frist bereits abgelaufen ist.
Die Antragstellung für den nächsten Zeitraum wird demnächst wieder möglich sein.

Wir bedanken uns für Ihr Verständnis!