Landratsamt Cham
Gesundheitswesen
Vertrauensniveau der Authentifizierung
Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat. Wird unter anderem genutzt um die Fieldsets mit den Bürgerkontodaten entsprechend zu kennzeichnen und dem Sachbearbeiter das zu grunde liegende Vertrauensnivau auf einen Blick anzuzeigen
Steuerfeld
Feld zum Steuern der Anzeige. Blendet Fieldset für die Anzeige der personenbezogenen Daten aus, wenn Wert ungleich true ist.
Anrede
Titel
Vorname*
Nachname*
Geburtsname
Straße*
Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort*
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Telefonnummer
Handy
E-Mail*
Beruf*
Zweck der Begutachtung*
Veranlasser der Begutachtung*
mit Schreiben vom*
Geschäftszeichen des Schreibens*
Seite erst sichtbar, wenn Formular eingegangen bzw. wenn Untersuchung gestartet (da Pflichtfelder)
-->Start evtl. über gesonderten Button
Folgende Krankheiten:*
Welche sonstige Krankheiten?*
Welche sonstige Krankheit?*
Krankheiten folgender Organe:*
Welches sonstige Organ?*
Wurden Sie wegen eines bestimmten Leidens längere Zeit oder wiederholt behandelt?*
Grund der Behandlung*
Behandelnde/r*
Hatten Sie Krankhausaufenthalte/Kuren?*
Grund des Aufenthalts*
Dauer des Aufenthalts*
Jahr*
Hatten Sie Operationen?*
Hatten Sie Geburten?*
Sind Sie schwerbehindert?*
Grund der Schwerbehinderung*
GdB*
Haben Sie Rente beantragt?*
Sind Sie gleichgestellt?*
Stehen Sie derzeit in medizinischer Behandlung?*
Nehmen Sie Medikamente ein?*
Grund der Einnahme*
Präparat*
Seit wann?*
Leiden Sie an einer Suchtkrankheit?*
Suchtmittel*
Leiden Sie aktuell an Beschwerden oder Krankheiten?*
Welche?*
An welcher Lokalisation?*
Welche sonstigen Beschwerden?*
Fühlen Sie sich gesund und leistungsfähig?*
Tragen Sie eine Sehhilfe?*
Welche Art von Sehhilfe?*
Stärke der Sehhilfe
rechts: links:
sph*
zyl.*
Rauchen Sie?*
Haben Sie früher geraucht?*
Ab wann?*
Bis wann?*
Wieviel?*
Wovon?*
Nehmen Sie regelmäßig alkoholische Getränke (einschließlich Bier) zu sich?*
Haben Sie früher regelmäßig konsumiert?*
Wurden Sie schon einmal auf Ihre gesundheitliche Eignung untersucht (z.B. Musterung)?*
Wo?*
Ergebnis der Untersuchung*
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Beurteilungsgrundlage und die weiteren medizinischen Befunde und Unterlagen zur Klärung medizinischer Zweifelsfragen im erforderlichen Umfang innerhalb des ärztlichen Dienstes (Ärzte an Gesundheitsämtern, Regierungen und im Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege) verarbeitet werden können. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung verweigern kann. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich oder elektronisch gegenüber dem Gesundheitsamt bzw. der Regierung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt. Sollte ich diese Erklärung verweigern oder widerrufen, kann dies zur Folge haben, dass seitens des Gesundheitsamtes bzw. der Regierung kein abschließendes Gesundheitszeugnis ausgestellt werden kann. Ich habe dem untersuchenden Arzt alles mitgeteilt, was für die Beurteilung meines Gesundheitszustandes von Bedeutung sein könnte.*
Sie finden hier die Hinweise zum Datenschutz.
Wie geht es weiter?
Senden Sie das Formular ab und laden Sie sich das Dokument von der folgenden Abschlussseite herunter. Bitte bringen Sie dieses Dokument am Tag Ihrer Untersuchung unterschrieben in das Gesundheitsamt mit!