Verlustanzeige/Antrag auf Ausstellung einer Ersatzkontrollkarte

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Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?

Bürgerkonto:

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen von Privatpersonen.
Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Nach der Anmeldung mit dem Verfahren Online-Ausweisfunktion (eID, eAT, eID-Karte), ELSTER-Zertifikat oder authega-Zertifikat wird das Formular automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

Kein Bürgerkonto / Unternehmenskonto:

Sollten Sie über kein Bürgerkonto bzw. Unternehmenskonto verfügen, so können Sie auch ohne Login direkt zum Formular.

PDF-Formular:

Sie möchten das Formular ausdrucken und per Hand ausfüllen?

Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post verschicken.

Heutiges Datum:

Workflow

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Workflow

Wichtig:

Sollte der Schüler bereits volljährig sein, sollte dieser den Antrag wenn möglich selbst stellen.

Ihre persönlichen Angaben

Ich als Antragsteller bin*

der Schüler

der Erziehungsberechtigte

Vorname*

Nachname*

Adresse*

Postleitzahl*

Ort*

Ortsteil*

Geburtsdatum*

Hinweis:

Bitte füllen Sie mindestens eines der nachfolgenden Felder (Telefon, Mobilfunknummer oder E-Mail) aus, damit wir Sie bei notwendigen Anliegen erreichen können.

Telefon*

E-Mail*

Handy*

Angaben zum Schüler

Vorname*

Nachname*

Ist die Adresse zu Ihrer Identisch, können Sie die Angaben aus dem Bereich "Ihre persönlichen Angaben" hier übertragen.

Adresse*

Postleitzahl*

Ort*

Ortsteil*

Angaben zum Erziehungsberechtigten

Vorname*

Nachname*

Hinweis:

Bitte füllen Sie mindestens eines der nachfolgenden Felder (Telefon, Mobilfunknummer oder E-Mail) aus, damit wir Sie bei notwendigen Anliegen erreichen können.

Telefon*

E-Mail*

Handy*

Hinweis:

Bitte nutzen Sie für die Einverständniserklärung unsere Vorlage.

Bei von Ihnen selbst erstellten Erklärungen ist auf inhaltliche Vollständigkeit zuachten. Andernfalls kann der Antrag von unserer Seite aus nicht bearbeitet werden.

Bitte laden Sie hier eine von Ihrem Erziehungsberechtigten unterschriebene Einveständniserklärung hoch.*

Weitere Angaben zum Antrag

Name der Schule*

Klasse des Schülers*

Für welches Schuljahr wird der Verlust angezeigt?*

Der Verlust wurde festgestellt am*

Für welche Strecke hätte die Kontrollkarte gegolten?

von*

bis*

Ich beantrage den Ersatz einer verloren gegangenen / abhanden gekommenen Kontrollkarte für die Schülermonatskarte (Gebühr 15,00 €)*

Schlusserklärung

Ich versichere, dass die Kontrollkarte verloren gegangen / abhandengekommen ist / sind und ich keinerlei Angaben über den Verbleib machen kann. *

Mir ist bekannt, dass ich im Falle einer missbräuchlichen Benutzung der Kontrollkarte (z.B. Weitergabe an Dritte) die daraus entstehenden Folgen zu tragen habe (z.B. Zahlung eines erhöhten Beförderungsentgel-tes, Ersatz eines entstandenen Schadens, usw.).*

Sollte die als verloren gemeldete / abhandengekommene Originalkarte wiedergefunden werden, so werde ich diese umgehend an den Kostenträger (Landkreis Cham) weiterleiten.*

Die Gebühr von 15,00 € wird bei den Kreiswerken Cham - Mobilität entrichtet. Konto: Sparkasse Cham, IBAN: DE16 7425 1020 0052 4709 37, BIC BYLADEM1CHM*

Die Datenschutzhinweise habe ich zur Kenntnis genommen.*

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Wie geht es weiter?

Nach dem Absenden des Formulars können Sie den ausgefüllten Antrag herunterladen.

Nach Überprüfung Ihrer Daten erhalten Sie eine schriftliche Rückmeldung.

Die Gebühr von 15,00 € wird bei den Kreiswerken Cham - Mobilität entrichtet.
Konto: Sparkasse Cham, IBAN: DE16 7425 1020 0052 4709 37, BIC BYLADEM1CHM