Verlustanzeige/Antrag auf Ausstellung einer Ersatzkontrollkarte bzw. von Ersatzwertmarken

Schritt {1} von {2}

Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?

Bürgerkonto:

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen.

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

Kein Bürgerkonto:

Sollten Sie über kein Bürgerkonto verfügen, so können Sie auch ohne Login direkt zum Formular.

PDF-Formular:

Sie möchten das Formular ausdrucken und per Hand ausfüllen?

Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post verschicken.

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Steuerfeld

Angaben zum Schüler

Ist der Schüler bereits volljährig?*

Ja

Nein

Name, Vorname des Erziehungsberechtigten*

Name, Vorname des Schülers*

Adresse*

Postleitzahl*

Ort*

Ortsteil

Schule*

Klasse*

Schuljahr*

Einstiegort des Schülers*

Ausstiegsort des Schülers*

E-Mail*

Angaben zum Verlust

Datum des Verlustes*

Ich beantrage den Ersatz für verloren gegangene / abhanden gekommene:

Kontrollkarte für Schülermonatskarte (Gebühr 15,00 €)

Wertmarken (Gebühr: 15,00 €)

Kontrollkarte und Wertmarken (Gebühr: 30,00 €)

Schlusserklärung

Ich versichere, dass die Kontrollkarte bzw. die Wertmarken verloren gegangen / abhandengekommen ist /sind und ich keinerlei Angaben über den Verbleib machen kann. Mir ist bekannt, dass ich im Falle einer missbräuchlichen Benutzung der Kontrollkarte bzw. Wertmarken (z.B. Weitergabe an Dritte) die daraus entstehenden Folgen zu tragen habe (z.B. Zahlung eines erhöhten Beförderungsentgeltes, Ersatz eines entstandenen Schadens, usw.). Sollte die als verloren gemeldete(n) / abhandengekommene(n) Originalkarte bzw. Wertmarken wiedergefunden werden, so werde ich diese umgehend an den Kostenträger (Landkreis Cham) weiterleiten*

Die Gebühr von 15,00 € bzw. 30,00 € wird bei den Kreiswerken Cham - Mobilität entrichtet. Konto: Sparkasse Cham, IBAN: DE16 7425 1020 0052 4709 37, BIC BYLADEM1CHM*

Mit der Verarbeitung der personenbezogenen Daten im Rahmen der Verlustanzeige/Antrag auf Ausstellung einer Ersatzkontrollkarte bzw. von Ersatzmarken bin ich einverstanden. Die ausführlichen Datenschutzhinweise habe ich zur Kenntnis genommen.*