Krank-/Gesundmeldung
an die Personalstelle
Heutiges Datum:
Art der Meldung*
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Hinweis:
Bitte füllen Sie mindestens eines der nachfolgenden Felder zur Organisationseinheit aus.
Sachgebiet*
Abteilung*
Beschäftigungsstatus*
Für welchen Bereich sind Sie tätig?*
Bitte füllen Sie mindestens eines der nachfolgenden Felder aus, damit wir Sie bei notwendigen Nachfragen auch privat erreichen können.
Private E-Mail-Adresse*
Bitte geben Sie Ihre privaten Kontaktdaten für etwaige Rückfragen an.
Sollten Sie keine Emailadresse angeben wollen, geben Sie bitte eine Telefonnummer bzw. Handynummer an.
Private Telefonnummer (Festnetz/Mobil)*
Sollten Sie keine Telefonnummer bzw. Handynummer angeben wollen, geben Sie bitte eine Emailadresse an.
Tag der Genesung*
1. Tag nach Arbeitsunfähigkeit bzw. Reha/Kur
Sollte ich eine Papierbescheinigung erhalten haben, werde ich diese umgehend im Original in der Personalstelle vorlegen.*
Krankenversicherung*
Grund der Arbeitsunfähigkeit*
Bei Erkrankung Kind ist ein Dienstbefreiungsantrag erforderlich.
Beginn der Arbeitsunfähigkeit*
Uhrzeit
Bitte ausfüllen, falls die Arbeitsunfähigkeit während dem Arbeitstag beginnt.
(voraussichtlich) letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit*
Liegt eine drittverschuldete AU vor? *
z.B. Autounfall, Hundebiss, Skiunfall
persönliche dienstliche E-Mail-Adresse*
Bitte kein Funktionspostfach angeben
Ich habe keine persönliche dienstliche E-Mail-Adresse*
Liegt eine eAU vor?*
Ja ankreuzen, wenn Sie keine Ausfertigung für den Arbeitgeber erhalten haben.
Die Bescheinigung muss im Original an die Personalstelle nachgereicht werden, da hier eine 5-jährige Aufbewahrungsfrist gilt. Eine rein digitale Übermittlung ist nicht ausreichend.
Upload der Bescheinigung
Workflow für Word
Eine Meldung an die Organisationseinheit ist durch mich erfolgt.*
Organisationseinheit = Sachgebiet oder Abteilung
Upload der Genehmigung der Reha/Kur durch Rentenversicherung bzw. Krankenkasse*
Beginn der Reha/Kur bekannt*
Beginn*
Voraussichtlich letzter Tag*
Upload des Einladungsschreibens durch die Reha-/Kureinrichtung*
Beruht die Reha/Kur auf eine Schädigung durch einen Dritten?*
Die Informationen zum Beginn reiche ich nach, sobald ich die Einladung der Reha-/Kureinrichtung erhalten habe.*
Hinweis: Bitte nutzen Sie für die Nachreichung der Informationen zum Beginn der Reha/Kur folgenden Link: https://forms.landkreis-cham.de/formcycle/form/provide/10252?tfDatumKrankGesund=15.11.2025
Upload des Verlängerungsschreibens durch Reha-/Kureinrichtung*
Derzeit finden an diesem Formular Wartungsarbeiten statt!
Bitte versuchen Sie es zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal.
Vielen Dank für Ihr Verständnis!