SG33_Einstellungsuntersuchung

Einstellungsuntersuchung

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Schritt 1

Schritt 2

Notwendige Unterlagen:

Für das Ausfüllen des Antrags benötigen Sie keine weiteren Unterlagen. Bevor Sie starten, können Sie hier die Datenschutzhinweise einsehen!

Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?

Bürgerkonto:

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen.
Wenn Sie sich einmalig mit dem Verfahren Online-Ausweisfunktion (eID, eAT, eID-Karte), ELSTER-Zertifikat oder authega-Zertifikat registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

Kein Bürgerkonto / Unternehmenskonto:

Sollten Sie über kein Bürgerkonto bzw. Unternehmenskonto verfügen, so können Sie auch ohne Login direkt zum Formular.

PDF-Formular:

Sie möchten das Formular ausdrucken und per Hand ausfüllen?

Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post verschicken.

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Bitte füllen Sie mindestens eines der nachfolgenden Felder (Telefon oder E-Mail) aus, damit wir Sie bei notwendigen Anliegen erreichen können.

Telefon*

E-Mail*

Handy*

Grund der Begutachtung

Zweck der Begutachtung*

Veranlasser der Begutachtung*

mit Schreiben vom*

Geschäftszeichen des Schreibens*

Schlusserklärung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Beurteilungsgrundlage und die weiteren medizinischen Befunde und Unterlagen zur Klärung medizinischer Zweifelsfragen im erforderlichen Umfang innerhalb des ärztlichen Dienstes (Ärzte an Gesundheitsämtern, Regierungen und im Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege) verarbeitet werden können. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung verweigern kann. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich oder elektronisch gegenüber dem Gesundheitsamt bzw. der Regierung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt. Sollte ich diese Erklärung verweigern oder widerrufen, kann dies zur Folge haben, dass seitens des Gesundheitsamtes bzw. der Regierung kein abschließendes Gesundheitszeugnis ausgestellt werden kann. Ich habe dem untersuchenden Arzt alles mitgeteilt, was für die Beurteilung meines Gesundheitszustandes von Bedeutung sein könnte.*

Sie finden hier die Hinweise zum Datenschutz.

Möchten Sie noch etwas hinzufügen?

Offene Fragen:

Hatten Sie Geburten? ist ausgeblendet und scheint auch nirgends eingeblendet zu werden. Grund? Darf man das noch fragen?

Wird da eine unterschriftsersetzende Form benötigt oder sollen die Nutzer auch ohne Bürgerkonto das ganze ausfüllen können?

Bitte Platzhalter für sehhilfe

Löschen der alten / Löschfrist festlegen

Passen die Antragsteller Mails?

Einmal gemeinsam durchklickern

Wie geht es weiter?

Senden Sie das Formular ab und laden Sie sich das Dokument von der folgenden Abschlussseite herunter. Bitte bringen Sie dieses Dokument am Tag Ihrer Untersuchung unterschrieben in das Gesundheitsamt mit!