Ermittlungsbogen für: Hepatitis C

Angaben zur Person
Angaben zur Erkrankung
Schlusserklärung

Hinweis:

 

Weitere wichtige Informationen finden Sie hier: Steckbrief Hepatitis C

 

Bevor Sie starten, können Sie hier die Datenschutzhinweise einsehen!

Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?

Bürgerkonto:

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen von Privatpersonen.
Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Nach der Anmeldung mit dem Verfahren Online-Ausweisfunktion (eID, eAT, eID-Karte), ELSTER-Zertifikat oder authega-Zertifikat wird das Formular automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt. 

 

ELSTER - Mein Unternehmenskonto:

Das Unternehmenskonto ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen von Organisationen.
Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Unternehmenskonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Nach der Anmeldung mit dem Verfahren ELSTER-Zertifikat wird das Formular wird automatisch mit den Daten des Unternehmenskontos vorbefüllt.

Kein Bürgerkonto / Unternehmenskonto:

Sollten Sie über kein Bürgerkonto bzw. Unternehmenskonto verfügen, so können Sie auch ohne Login direkt zum Formular.

PDF-Formular:

Sie möchten das Formular ausdrucken und per Hand ausfüllen?

Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post verschicken.

 

Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat. Wird unter anderem genutzt um die Fieldsets mit den Bürgerkontodaten entsprechend zu kennzeichnen und dem Sachbearbeiter das zu grunde liegende Vertrauensnivau auf einen Blick anzuzeigen

Quelle der Identitätsprüfung

(Mögliche Werte sind: eIDAS, eID, Smart-eID, Authega, Elster, Benutzername oder FINK)

Dient einer näheren Differenzierung über das Vertrauensniveau hinaus, um zu Ermitteln welcher konkrete Service die Identitätsprüfung durchgeführt hat.

Feld zum Steuern der Anzeige für "Ihre persönlichen Daten". Blendet das Fieldset für die Anzeige der persönlichen Daten aus, wenn der Wert ungleich true ist und der Wert des Feldes "IsOrganization" ebenfalls einer Wert ungleich true hat. (Realisierung über zusätzlich eingebundenes JS)

Feld zum Steuern der Anzeige. Blendet Fieldset für organisationsbezogene Daten aus, wenn IsOrganization nicht den Wert true hat

ELSTER spezifischer Wert. Mögliche Ausprägungen: StNr (bei einem Organisationszertifikat) oder IdNr (bei einem persönlichen Zertifikat)
Angaben zur meldenden Stelle

Angaben zur meldenden Person

Hinweis: 

Bitte füllen Sie mindestens eines der nachfolgenden Felder (Telefon, Mobilfunknummer oder E-Mail) aus, damit wir Sie bei notwendigen Anliegen erreichen können.

Ihre persönlichen Angaben

Hinweis: 

Bitte füllen Sie mindestens eines der nachfolgenden Felder (Telefon oder E-Mail) aus, damit wir Sie bei notwendigen Anliegen erreichen können.

Angaben zur erkrankten Person

Hinweis: 

Bitte füllen Sie mindestens eines der nachfolgenden Felder (Telefon oder E-Mail) aus, damit wir Sie bei notwendigen Anliegen erreichen können.

Weitere Angaben zur erkrankten Person

EgU von Asylbewerbern, vollziehbar Ausreisepflichtigen, Flüchtlingen und Spätaussiedlern nach § 36 Abs. 1 Nr. 4 IfSG. Bei diesen handelt es sich um Unterkünfte, in denen eine erhöhte Gefahr der Übertragung von Krankheiten besteht, weil diese Unterkünfte zu Wohn- oder Übernachtungszwecken dienen für eine Vielzahl von Personen, deren Möglichkeiten zu individueller Abgrenzung durch äußere Umstände eingeschränkt sind und die dadurch zwangsläufig in einen gesteigerten gegenseitigen Kontakt treten.

Angaben zur Erkrankung

Andere Erkrankung: z.B. Operation

Wenn die Ansteckungsquelle unbekannt, bitte auch dies angeben.

Hinweis: 

Klicken Sie auf den grünen Button "+ weitere hinzufügen", um mehrere Impfungen anzugeben.

Bitte Beachten Sie, dass an dieser Stelle nur maximal 3 Impfungen angegeben werden können.

 

Möchten Sie mehr als 3 Impfungen angeben, so teilen Sie uns die zusätzlichen Impfungen bitte auf der nächsten Seite unter "Möchten Sie noch etwas hinzufügen" mit.

Familienmitglieder bzw. Wohngemeinschaft

Hinweis: 

Möchten Sie mehrere Personen angeben, klicken Sie auf den grünen Button "+ weitere hinzufügen"

Bitte Beachten Sie, dass an dieser Stelle nur maximal 4 Personen angegeben werden können.

 

Möchten Sie mehr als 4 Personen angeben, so teilen Sie uns die zusätzlichen Personen bitte auf der nächsten Seite unter "Möchten Sie noch etwas hinzufügen" mit.

Nachstehendes ist zu beantworten
Angaben zur Beprobung

Hinweis:

Antikörpernachweis nicht ausreichend - Bestätigungs-PCR erforderlich

Schlusserklärung

Wie geht es weiter?

 

Nach dem Absenden des Formulars können Sie den ausgefüllten Antrag herunterladen.

Gesundheitsamt Cham
Altenstadter Str. 7
93413 Cham
+49 (9971) 78-450
Montag bis Donnerstag: 8.00 - 16.00 Uhr, Freitag: 8.00 - 12.00 Uhr
gesundheitsamt@lra.landkreis-cham.de